Kurantrag abgelehnt – Was kann ich tun?

Eine Kur wird von der zuständigen Versicherung nicht selten abgelehnt. Gründe dafür gibt es viele. So kann beispielsweise die Krankenkasse der Meinung sein, die Kur sei medizinisch nicht notwendig oder es seien sonstige medizinische Maßnahmen nicht völlig ausgeschöpft. Auch dann, wenn einer Kur bzw. einer Reha keine Erfolgsaussichten eingeräumt werden, wird die Kostenübernahme bei solchen medizinischen Maßnahmen abgelehnt. Betroffen ist – je nach Versicherungsträger – etwa jeder fünfte Antrag.

Für Menschen, die sich in der Notwendigkeit sehen, eine Kur in Anspruch zu nehmen, bedeutet dies aber nicht zwingend eine endgültige Ablehnung. Vielmehr sehen das Sozialgesetzbuch und die internen Entscheidungsprozesse der zuständigen Kostenstellen die Möglichkeit zum begründeten Widerspruch vor. Zudem bleiben selbst bei mehrfacher Ablehnung noch rechtliche Möglichkeiten bestehen. Wichtig ist dabei, dass Sie durchdacht vorgehen und sich an gewisse Regeln halten. Die Statistik zeigt nämlich, dass die Mehrzahl der vorerst abgelehnten Kuren nach einem gut begründeten Widerspruch bewilligt wird. Ungefähr die Hälfte aller Widersprüche ist erfolgreich.

Kurantrag abgelehnt ©iStockphoto/ChristianChan

Erste Schritte, wenn der Kurantrag abgelehnt wurde

Sobald Sie die Ablehnung Ihrer Kur erhalten haben, beginnt eine Frist von vier Wochen. Der Ablehnungsbscheid enthält ein Aktenzeichen und eine Begründung. Begonnen wird das Widerspruchsverfahren durch einen Widerspruch zu eben jenem Bescheid.

Bei diesem müssen Sie nicht besonders viel beachten: Er muss schriftlich erfolgen, unterschrieben sein und sich eindeutig auf den Gegenstand (also die Ablehnung) beziehen. Dafür sollte dringend das Aktenzeichen auf dem Dokument befindlich sein. Zudem sollte sich auf das Datum des Antrags selbst sowie auf das Datum der Ablehnung bezogen werden. Zwar wird durch den Widerspruch klar, auf was Sie sich beziehen, aber es kommt durchaus vor, dass die Kostenstelle einen Widerspruch aufgrund dessen nicht weiter bearbeitet, weil angeblich gewisse Formalien nicht eingehalten wurden. Seien Sie deshalb einfach übermäßig sauber bei der Formulierung.

Deutlich sollte hervorgehoben werden, dass der Entscheidung der Krankenkasse in dem Sinne widersprochen wird, als dass Sie nicht mit der Ablehnung einverstanden sind. Es ist sinnvoll, sich hierbei auch auf § 23,2 SGB V zu beziehen. Dieser Paragraph regelt genau, wann Versicherte einen Anspruch auf Leistungen haben und wann nicht. Die Kenntnis des Paragraphen ist für Menschen mit medizinischen Leiden daher relevant. Machen Sie zudem darauf aufmerksam, dass Ihnen eine solche Leistung von der Kasse alle drei Jahre zusteht.

Zudem sollt im Widerspruch zu mehreren Dingen aufgefordert werden. So sollte eine neuerliche Prüfung des Kurantrages vorgeschlagen werden. Zudem gibt es auch die Möglichkeit, die eigenen Akten anzufordern, insofern der Ablehnungsgrund selbst nicht nachvollziehbar erscheint. Diese Akten enthalten unter anderem detaillierte Begründungen zum Grund der Ablehnung. § 25 Abs. 1 SGB X ist der rechtliche Passus, der Ihnen den Anspruch auf Akteneinsicht – auch in zugeschickter Kopie – garantiert. Diese Akten können für das weitere Vorgehen äußerst nützlich sein – doch dazu gleich mehr.

Wichtig ist, dass der Widerspruch persönlich unterschrieben und schnell eingereicht wird. Die genaue Begründung des Widerspruchs kann nämlich nachgereicht werden – was in jedem Fall erfolgen sollte. Der Widerspruch dient primär dazu, dass Sie unmissverständlich mitteilen, dass Sie mit der Ablehnung der Kur nicht einverstanden sind. Die inhaltliche Auseinandersetzung steht hinten an. Die Prüfung des Widerspruchs nimmt in der Regel auch ein wenig Zeit in Anspruch. Insofern Sie eine Service-Stelle Ihrer zuständigen Versicherung in der Nähe haben, können Sie auch dorthin gehen und den Widerspruch dort verschriftlichen lassen. Wichtig ist, dass Sie vor dem Gespräch darauf hinweisen, dass Sie das gerne protokolliert haben wollen. Dadurch entsteht ebenfalls ein Widerspruch und Sie können sich sicher sein, dass dieser direkt ankommt.

Sollten Sie Unsicherheiten bezüglich der Formulierung des Widerspruchsschreibens haben, gibt es mehrere Möglichkeiten. Es gibt Muster-Formulare, die nur noch unterschrieben und angepasst werden müssen. Zudem kann es sinnvoll sein, wenn Sie sich direkt an einen Mitarbeiter der Krankenkasse wenden, mit dem Sie ohnehin in Kontakt stehen. Auch dieser kann Ihnen helfen – und die Chance, dass er etwas mit der Ablehnung Ihres Antrages zu tun hat, ist ebenfalls verschwindend gering. Außerdem können Sie sich für die Hilfestellung an die unabhängige Patientenberatung und diverse Verbraucherorganisationen wenden. Wichtig ist aber vor allem, dass Sie de Widerspruch fristgerecht einreichen.

Kosten oder Unannehmlichkeiten entstehen Ihnen dadurch in der Regel nicht. Widerspruchsverfahren kennen Krankenkassen und andere Kostenstellen gut. Es gibt also auch keinen Grund, der Ablehnung eines Kurantrages nicht zu widersprechen.

Rücksprache mit dem Arzt und Einreichung eines besser begründeten Antrages

Erwähnenswert ist, dass eine Kur auch zuweilen deshalb abgelehnt wird, weil der Kurantrag schlecht begründet ist. Ist dies der Fall, gestaltet sich der Widerspruch relativ einfach, da eine gute medizinische Begründung nachgereicht werden kann.

Nachdem Sie den Widerspruch eingereicht haben (oder eben davor, wenn die Zeit es zulässt), setzen Sie sich mit Ihrem Arzt in Verbindung. Dieser kann mit Ihnen noch einmal die Begründung des Antrages und des Widerspruchs durchgehen. Sollte sich herausstellen, dass die medizinische Notwendigkeit der Kur vielleicht nicht hinreichend dargelegt wurde, kann dies nun nachträglich erfolgen. Der behandelnde Arzt hat schließlich ein berechtigtes Interesse daran, dass seinem medizinischen Urteil Folge geleistet wird. Rein aus Gründen der Profession muss er dabei behilflich sein, die Begründung für den Kurantrag neu zu verfassen. Zudem wird dem Widerspruchsschreiben ein inhaltlicher Widerspruch beigefügt, insofern die Ablehnung auf medizinischen Gründen fußt. Die eventuell angeforderten Akten können hierbei sehr behilflich sein, da sich hierin auch medizinische Urteile finden. Sollte Ihr Arzt diesen widersprechen, haben Sie weitere inhaltliche Argumente an der Hand. Der Arzt beantragt in diesem Schritt die Kur noch einmal schriftlich für Sie.

Soll also heißen: Wenn Ihre Kostenstelle den Antrag aufgrund dessen abgelehnt hat, dass dieser der Kostenstelle nicht medizinisch notwendig erscheint, dann muss im Widerspruch verdeutlicht werden, warum es sich sehr wohl so verhält. Kuren haben zudem Nachsorge- und Vorsorgefunktionen. Entsprechend kann sich darauf bezogen werden. Bei vorsorgenden Kuren sollte grundsätzlich angeführt werden, welche gesundheitlichen Risiken hiermit verringert werden können. Bei nachsorgenden Kuren sollte grundsätzlich betont werden, welchen Langzeitbenefit Sie sich von der Maßnahme erhoffen und warum es Ihnen dabei hilft, wieder vital (im Rahmen Ihrer Möglichkeiten) im Leben zu stehen. Grundsätzlich haben Krankheitsprophylaxen und Rehabilitation den gleichen Stellenwert. Beides muss aber medizinisch nachvollziehbar begründet werden. Der Arzt muss in jedem Fall eine entsprechende Bescheinigung ausstellen. Außerdem gehören auch neu entstandene medizinische Gutachten oder gar Diagnosen unbedingt in den Anhang des Widerspruchs.

Merke: Der Widerspruch besteht aus dem Widerspruch an sich und gegebenenfalls einer erneuten Stellungnahme des Arztes. Weiterhin kann dem Widerspruch noch eine persönliche Stellungnahme beigefügt werden, insofern Sie und Ihr Arzt sich darin einig sind, dass dies hilfreich ist. Der Widerspruch landet nun in einem entsprechenden Ausschuss. Und hier werden dann mehr als die Hälfte aller Kuranträge bewilligt. Mutter-Kind-Kuren werden erfahrungsgemäß zudem etwas öfter bewilligt als sonstige Kuren.

Der Widerspruch selbst ist formlos, insofern er den Gegenstand des Widerspruchs deutlich benennt. Rechtlich reicht also ein völlig unbegründeter Widerspruch auch aus. Jedoch wird dieser lediglich noch einmal geprüft – was aufgrund dessen, dass er keine inhaltlichen Argumente anführt, meistens darin endet, dass es bei der Ablehnung der Kur bleibt. Entsprechend sollten Sie sich beim Formulieren eines Widerspruchs immer bemühen. Sollten Sie im Moment des Einreichens des Widerspruchs binnen der Frist noch auf Dokumente – wie etwa die Bescheinigung des Arztes – warten, so schreiben Sie am besten dazu, dass weitere Anlagen voraussichtlich bis zum Zeitpunkt X bei der Kostenstelle eingehen werden.

Das Sozialgericht als letzte Instanz

Scheitert der Widerspruch, gibt es die Möglichkeit eines erneuten Widerspruchs zum abgelehnten Widerspruch nicht. Entsprechend bleibt hier das Einklagen der Bewilligung einer Kur vor dem Sozialgericht. Dies ist kostenlos in jedem Sinne. Ein Anwalt ist in erster Instanz nicht nötig und auch Kosten, die vom Gericht oder durch den Anwalt der Kostenstelle entstehen, müssen von Ihnen nicht übernommen werden. Dies gilt auch dann, wenn Sie den Prozess verlieren – was recht häufig vorkommt. Die Krankenkassen gewinnen solche Prozesse in ungefähr der Hälfte der Fälle in erster Instanz. Berufung einzulegen ist aufgrund der Kosten, die spätestens dann entstehen, häufig nicht mehr verhältnismäßig.

An dieser Stelle ist es vorteilhaft, wenn Sie über eine gute Rechtsschutzversicherung verfügen. Diese stellt nämlich in solchen Fällen einen Anwalt. Dieser wirkt vor dem Sozialgericht unterstützend. Zudem haben Sie die Möglichkeit, sich bei unabhängigen Beratungsstellen Hilfe einzuholen. Hier weiß man, was vor Gericht zu beachten ist und wie die Chancen auf einen erfolgreichen Prozess erhöht werden können.

Wollen Sie also Klage vor dem Sozialgericht einreichen, haben Sie auch hierfür einen Monat Zeit. Die Frist beginnt mit dem Erhalt der endgültigen Ablehnung, die zu diesem Zeitpunkt bereits die zuständige Widerspruchsstelle (beziehungsweise den zuständigen Ausschuss) passiert haben muss.

Problematisch ist hierbei, dass sich ein Verfahren vor dem Sozialgericht meist über Monate hinwegzieht. Vom Zeitpunkt der Klage bis zum Prozess vergehen fast immer Monate, eine Entscheidung kann auch ein Jahr in Anspruch nehmen. Es ist in vielen Fällen sinnvoller, einfach den Antrag noch einmal einzureichen oder – insofern dies möglich ist – die Krankenkasse zu wechseln.

Einflüsse auf die Erfolgsaussichten

Es gibt gute und schlechte Widersprüche und Situationen, in denen die Aussichten auf Erfolg im Falle eines Widerspruchs leider sehr gering sind. Beispielsweise ist dies der Fall, wenn die Ablehnung der Kur durch eine kürzlich durchgeführte Untersuchung begründet wird. Kam diese zum Schluss, dass es Ihnen besser geht (im weitesten Sinne), reduziert sich die Notwendigkeit einer Kur natürlich. Und auch völlig unbegründete Widersprüche haben kaum Aussichten auf Erfolg.

Wenn Sie sich hingegen an alle Fristen halten und mit Ihrem Arzt gut zusammenarbeiten, stehen die Chancen gut. Behalten Sie im Hinterkopf, dass Sie bei medizinischer Indikation ein Recht auf eine Kur haben und pochen Sie auf dieses Recht. Es handelt sich bei der Bewilligung und Ablehnung von Kuranträgen um ein relativ bürokratisches Verfahren, welches bestimmten Leitlinien folgt. Entsprechend ist es sinnvoll, die Spielregeln zu befolgen.

Bleiben Sie im Kontakt selbstverständlich höflich, gehen Sie geordnet vor. Auch die Menschen in der Krankenkasse machen einfach ihre Arbeit. Auch denen fällt vieles leichter, wenn Sie alle Unterlagen richtig aufbereiten. Aber wenn Sie der Meinung sind, dass Sie das Recht auf die Kur haben und diese auch brauchen (und Ihr Arzt das natürlich genauso sieht), dann schöpfen Sie alle Optionen aus. Sie können dabei nichts verlieren und haben gute Aussichten auf Erfolg.